Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q3. 您家庭背景?(單選題)
Q4. 填報(bào)日期(填空題)
Q5. 孩子所在班級(jí)(單選題)
小十一班
Q6. 學(xué)號(hào)(例:1)(填空題)
Q7. 幼兒姓名(填空題)
Q8. 家庭其他成員今天是否有發(fā)燒?(單選題)
是
否
Q9. 發(fā)燒者與幼兒的關(guān)系?(多選題)
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟
姐妹
其他人
Q10. 幼兒現(xiàn)在是否在佛山?(單選題)
是
否
Q11. 離開佛山前往何地?(填空題)
Q12. 是否確定返回佛山時(shí)間?(單選題)
是
否
Q13. 返回佛山的時(shí)間:(填空題)
Q14. 幼兒1月31日后是否有離開佛山市?(單選題)
是
否
Q15. 離開佛山前往何地?(填空題)
Q16. 幼兒目前所在位置:(填空題)
Q17. 返回佛山的日期為:(填空題)
Q18. 與幼兒一同居住的家人1月31日后是否有離開佛山市?(單選題)
是
否
Q19. 離開佛山的家人與幼兒的關(guān)系(多選題)
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟
姐妹
其他人
Q20. 是否確定返回佛山的時(shí)間?(單選題)
是
否
Q21. 是否確定返回佛山的時(shí)間?(單選題)
是
否
Q22. 返回佛山的日期為:(填空題)
Q23. 幼兒有無咳嗽、氣喘或其他不適?(單選題)
有(注明情況)
無
Q24. 家長(zhǎng)有無咳嗽、氣喘或其他不適?(單選題)
有(注明情況)
無
Q25. 特殊情況請(qǐng)進(jìn)行說明:(填空題)