Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 1．姓名（填空題）
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 你近期是否食欲差?（單選題）
是
否
Q6. 4．你近期是否睡眠差?（單選題）
是
否
Q7. 5．你是否易受驚嚇?（單選題）
是
否
Q8. 6．您是否思維不清晰?（單選題）
是
否
Q9. 7．在身體方面的狀況， 還有什么是你想跟老師說(shuō)的:（填空題）
Q10. 你是否很難從日常生活中得到樂(lè)趣?（單選題）
是
否
Q11. 在情緒方面，還有什么是你想跟老師說(shuō)的:（填空題）
Q12. 你現(xiàn)在的情緒是（請(qǐng)選出三位）（多選題）（多選題）
緊張
擔(dān)心
害怕
無(wú)所謂
平靜
開(kāi)心
憤怒
失望
其他:
Q13. 寒假至今，你與他人的交流次數(shù)多嗎?（1幾乎沒(méi)交流，10經(jīng)常交流）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q14. 5．這段時(shí)間，你與家長(zhǎng)之間的溝通情況（單選題）
其樂(lè)融融
一般，有好有壞
無(wú)所謂，家人可有可無(wú)
冷戰(zhàn)，不交流，不說(shuō)話
一說(shuō)話就吵架
其他:
Q15. 6．你覺(jué)得你現(xiàn)在的壓力有多大?（1為幾乎沒(méi)壓力，10為壓力極大）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q16. 7．你的壓力來(lái)源是什么?（多選題）（多選題）
學(xué)習(xí)
家人
朋友
無(wú)聊
其他:
Q17. 這次疫情，你認(rèn)為對(duì)你的生活有影響嗎?（單選題）
造成了很多的負(fù)面影響
造成了一些不方便
幾乎無(wú)影響
有一些積極的影響
對(duì)我來(lái)說(shuō)是件好事
其他:
Q18. 9．你認(rèn)為你現(xiàn)在需要心理咨詢嗎?（單選題）
非常需要
有些需要
無(wú)所謂
不需要
Q19. 你是否頭腦中是否出現(xiàn)過(guò)結(jié)束自己生命的想法?（單選題）
是
否
Q20. 非常感謝您的填寫(xiě)，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
