Q1. 您的月收入情況（）（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q4. 基本信息（多項(xiàng)填空題）
你的姓名：
聯(lián)系電話：
Q5. 今日體溫（ °C）：（填空題）
Q6. 是否出現(xiàn)以下癥狀？（多選題）
干咳
發(fā)燒（體溫≥37.3°C）
腹瀉
結(jié)膜炎
乏力
胸悶
呼吸困難
咳痰
寒戰(zhàn)
鼻塞
流涕
咽痛
頭痛
惡心
無不適癥狀
Q7. 在14天內(nèi)有湖北省及境外或重點(diǎn)疫區(qū)病例報(bào)告社區(qū)旅游史或居住史（單選題）
是
否
Q8. 具體日期及防護(hù)情況：（填空題）
Q9. 在14天內(nèi)有接觸新冠肺炎確診病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 具體日期及防護(hù)情況：（填空題）
Q11. 當(dāng)天有去過人群密集處（例如超市、車站、活禽市場(chǎng)、和朋友聚餐等）（單選題）
是
否
Q12. 具體情況（如2月17日與朋友5人于某地聚餐）：（填空題）
Q13. 您今日是否密切接觸過14天內(nèi)來自湖北省及境外及重點(diǎn)疫區(qū)的人員？（單選題）
是
否
Q14. 您今日接觸來自湖北省或重點(diǎn)疫區(qū)及境外人員姓名及與您的關(guān)系：（填空題）
Q15. 具體接觸方式及防護(hù)情況：（填空題）
Q16. 接觸者來柳交通工具：（填空題）
Q17. 來柳日期：（填空題）
Q18. 您家庭成員（同?。┙袢帐欠衩芮薪佑|過14天內(nèi)來自湖北省或重點(diǎn)疫區(qū)及境外的人員？（單選題）
是
否
Q19. 具體接觸方式及防護(hù)情況：（填空題）
Q20. 今日接觸自湖北省或重點(diǎn)疫區(qū)及境外的家庭成員姓名及與您的關(guān)系：（填空題）
Q21. 接觸者來柳交通工具：（填空題）
Q22. 當(dāng)天家庭成員（同?。┦欠窠】担▎芜x題）
是
否
Q23. 家庭成員身體不適成員的人數(shù)、癥狀體征、14天內(nèi)是否密切接觸湖北省、境外等重點(diǎn)疫區(qū)返柳人員及疑似或確診新冠肺炎病例等（多項(xiàng)填空題）
身體不適成員的人數(shù)：
癥狀體征：
14天內(nèi)是否密切接觸自湖北省及境外等重點(diǎn)疫區(qū)返柳人員及疑似或確診新冠肺炎病例：
Q24. 您今日是否離柳（柳州市）？（單選題）
是
否
Q25. 前往何地？（填空題）
Q26. 離柳交通工具（已返柳或已購票人員填寫車次信息）：（填空題）
Q27. 您今日是否外地(不包括五縣)返柳（市區(qū)）？（單選題）
是
否
Q28. 從何地返柳（市區(qū)）？（填空題）
Q29. 返柳交通工具（已返柳或已購票人員填寫車次信息）：（填空題）
Q30. 當(dāng)天家庭成員（同?。┦欠駷橥獾兀ú话ㄎ蹇h）返柳（市區(qū)）？（單選題）
是
否
Q31. 家庭成員何地返柳（市區(qū)）？:（填空題）
Q32. 家庭成員返柳交通工具（已返柳或已購票人員填寫車次信息）：（填空題）
Q33. 目前狀態(tài)：（單選題）
工作狀態(tài)
居家隔離
本院外派人員
產(chǎn)假
其它
第三方外包人員
休息
Q34. 其它要補(bǔ)充的信息：（填空題）
