Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 春節(jié)假期期間是否外出或者返鄉(xiāng)（單選題）
是，外出旅游地點(diǎn)或返鄉(xiāng)地點(diǎn)
否
Q4. 是否去湖北（單選題）
去過，前往日期
沒去過
Q5. 是否接待過湖北來訪的朋友或家人？（單選題）
是，接待日期
否
Q6. 本人今日（3月14日）是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀（單選題）
是，請如實(shí)說明實(shí)際情況
否
Q7. 家人及假期中所接觸的人是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀（單選題）
是，請如實(shí)說明實(shí)際情況
否
Q8. 返程信息（多選題）
返程地點(diǎn)
返程日期
返程航班/車次信息
Q9. 是否已在工作所在地隔離滿14天（單選題）
已滿14天
未滿14天，解除隔離日期為
暫未返回工作地點(diǎn)
Q10. 本人今日（3月14日）所在地（所在城市）（填空題）
Q11. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
