Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的實足年齡是：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您的部門：（單選題）
龍一部
鼎天部
駿揚部
騰揚部
裕恒部
融高部
騰躍部
Q5. 您的業(yè)務代碼：（填空題）
Q6. 您今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（發(fā)熱指體溫高于37.2度）（單選題）
是
否
Q7. 與您密切接觸的家人/朋友是否有類似癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 您14天內(nèi)是否前往湖北（尤其是武漢）？（單選題）
是
否
Q9. 您14天內(nèi)是否與湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q10. 您居住的小區(qū)是否有被隔離觀察？（單選題）
是
否
Q11. 您14天內(nèi)是否接觸韓國、日本、意大利等國返鄉(xiāng)人員？（單選題）
是
否
Q12. 您14天內(nèi)是否前往韓國、日本、意大利等國？（單選題）
是
否
Q13. 您的地理位置：（填空題）
Q14. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
