Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的個人月收入（單選題）
Q3. 您的年齡階段？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 所在班級：（填空題）
Q6. 今日幼兒是否出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、乏力、腹瀉等身體不適癥狀？（單選題）
無
有
Q7. 若有，請詳細(xì)說明異常情況（填空題）
Q8. 今日除幼兒以外家庭成員是否出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、乏力、腹瀉等身體不適癥狀？（單選題）
無
有
Q9. 若有，請詳細(xì)說明異常情況（填空題）
Q10. 今日是否與疫區(qū)人員（尤其武漢人員）有密切接觸？（填空題）
Q11. 若有，請詳細(xì)說明異常情況（填空題）
Q12. 如果您與孩子在外地是否有返城打算請選擇日期：（填空題）
