Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 學(xué)生序號（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生籍貫（如：廣東東莞）（填空題）
Q6. 學(xué)生現(xiàn)住址（XX鎮(zhèn)XX村XX路XX巷XX號）（填空題）
Q7. 學(xué)生返莞時間（沒有離開東莞的填：未離莞）（其他人填寫返莞的時間：X月X日）（填空題）
Q8. 目前，學(xué)生本人身體健康狀況（單選題）
健康，無癥狀
發(fā)熱（37.3℃以上），咳嗽，氣促，乏力。
Q9. 近14天，學(xué)生有無出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3℃以上），咳嗽，氣促，乏力。
以上都無
Q10. 近14天，同住家庭成員有無出現(xiàn)以下情況（單選題）
發(fā)熱（37.3℃以上），咳嗽，氣促，乏力。
以上都無
Q11. 近14天，學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過確診病例、疑似病例、無癥狀感染者。（單選題）
有
沒有
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）
