Q1. 請(qǐng)問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡?(單選題)
Q3. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 您的外出地點(diǎn)是?(單選題)
未外出
有外出,外出地點(diǎn)為
Q6. 您今日有無會(huì)客(是否接觸外省人員)(單選題)
有會(huì)客(非外?。?/p>
有會(huì)客(外?。?省份為:
無會(huì)客
Q7. 您是否有新型肺炎疑似癥狀(發(fā)熱、干咳、乏力等疑似癥狀)如果有,請(qǐng)具體填寫(單選題)
無
有
Q8. 同住人員是否接觸外省市人員?(單選題)
無接觸
有接觸,該外省市人員的省市為
Q9. 同住人員有無發(fā)熱、干咳、乏力等疑似癥狀(單選題)
無
有,癥狀為
Q10. 同住人員是否外出?(單選題)
無
有,外出地點(diǎn)為
Q11. 同住人員外出時(shí)間為(月份和日期,例如,5月1日或5.1)(填空題)
Q12. 同住人員返回時(shí)間為(月份和日期,例如,5月1日或5.1)(填空題)