Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 本人及共同生活的家庭成員近14天內是否從（或途徑）湖北省、武漢市 返回揚州（單選題）
有
沒有
Q7. 本人及共同生活的家庭成員近14天內從（或途徑）湖北省、武漢市 返回揚州人數(shù)。姓名和關系（填空題）
Q8. 本人及共同生活的家庭成員近14天內是否從境外返回揚州或與從境外來到中國大陸、從境外返回中國大陸的人員有過接觸：（單選題）
有
沒有
Q9. 本人及共同生活的家庭成員近14天內從境外返回揚州或與從境外來到中國大陸、從境外返回中國大陸的人員有過接觸。關系和姓名（填空題）
Q10. 本人及共同生活的家庭成員近14天內是否從（或途徑）省外重點疫情地區(qū)（廣東、遼寧、山東）返回揚州 ：（單選題）
有
沒有
Q11. 本人及共同生活的家庭成員近14天內從（或途徑）省外重點疫情地區(qū)（廣東、遼寧、山東）返回揚州 姓名關系（填空題）
Q12. 本人及共同生活的家庭成員是否在揚州以外期間曾是新冠肺炎確診、疑似病例、無癥狀感染者或者與確診、疑似病例、無癥狀感染者有過接觸（單選題）
有
沒有
Q13. 開學之前是否離開寶應（單選題）
是
否
