Q1. 您在職的職位是:(單選題)
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q3. 學生的姓名:(填空題)
Q4. 體溫(℃)(填空題)
Q5. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀?(單選題)
是
否
Q6. 是否去過疫情防控重點區(qū)域?(單選題)
是
否
Q7. 是否接觸過疫情防控重點地域高危人員?(單選題)
是
否
Q8. 家長(父親)的姓名:(填空題)
Q9. 體溫(℃)(填空題)
Q10. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀?(單選題)
是
否
Q11. 是否去過疫情防控重點區(qū)域?(單選題)
是
否
Q12. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員?(單選題)
是
否
Q13. 家長(母親)的姓名:(填空題)
Q14. 體溫(℃)(填空題)
Q15. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀?(單選題)
是
否
Q16. 是否去過疫情防控重點區(qū)域?(單選題)
是
否
Q17. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員?(單選題)
是
否
Q18. 非常感謝您的填寫,您有什么建議都可以填進下框內(nèi)(填空題)