Q1. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)?姓名（填空題）
Q4. 今日體溫測(cè)量記錄（單選題）
正常
異常(體溫)
Q5. 咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q6. 其他不適(請(qǐng)說(shuō)明)（填空題）
Q7. 幼兒目前所在地址(詳細(xì)填寫)（填空題）
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀或是接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q10. 發(fā)生時(shí)間(若沒(méi)有，填無(wú))（填空題）
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無(wú)
Q12. 接觸時(shí)間(若沒(méi)有，填無(wú))（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
