Q1. 您的社會(huì)身份是？（單選題）

Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）

Q3. 受教育程度（單選題）

Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）

Q5. 學(xué)生姓名（填空題）

Q6. 學(xué)生本人是否接觸國(guó)（境）外返回人員（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 否

• 是

Q7. 學(xué)生本人共同居住的家屬是否接觸過(guò)國(guó)內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國(guó)（境）外返回人員（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 否

• 是

Q8. 學(xué)生本人是否在國(guó)（境）外（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明目前所在國(guó)家、地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）

• 否

• 是

Q9. 學(xué)生本人共同居住的家屬是否在國(guó)（境）外（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）

• 否

• 是

Q10. 學(xué)生本人當(dāng)天是否乘坐長(zhǎng)途公共交通工具：火車，飛機(jī)，輪船，長(zhǎng)途客車等（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明起止地，航班號(hào)，列車車次車廂，輪船班次倉(cāng)號(hào)等信息）（單選題）

• 否

• 是

Q11. 當(dāng)天體溫是否正常（大于或等于37.3攝氏度為異常，如果異常請(qǐng)標(biāo)明具體體溫?cái)?shù)據(jù)）（單選題）

• 體溫正常

• 體溫異常

Q12. 當(dāng)日是否有其他疑似癥狀（如果有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明癥狀）（單選題）

• 無(wú)疑似癥狀

• 有疑似癥狀

Q13. 請(qǐng)選擇城市:（填空題）

Q14. 您的地理位置：（填空題）

Q15. 與孩子密切接觸的家庭成員人數(shù)（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• 6

• 7

Q16. 孩子本人健康卡（填空題）

Q17. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬1）（填空題）

Q18. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬2）（填空題）

Q19. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬3）（填空題）

Q20. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬4）（填空題）

Q21. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬5）（填空題）

Q22. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（6）（填空題）

Q23. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬7）（填空題）