Q1. 目前的情感狀況？（單選題）

Q2. 您的年齡階段是？（單選題）

Q3. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)學(xué)生姓名（填空題）

Q4. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)今日學(xué)生體溫度數(shù)是多少？（填空題）

Q5. 過(guò)去14天內(nèi)，學(xué)生有沒(méi)有離開(kāi)過(guò)濰坊市？（單選題）

• 有，出過(guò)濰坊

• 無(wú)，沒(méi)出過(guò)濰坊

Q6. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)學(xué)生離開(kāi)濰坊去了哪個(gè)城市？（填空題）

Q7. 學(xué)生離開(kāi)濰坊市的日期是幾月幾號(hào)？（填空題）

Q8. 學(xué)生返回濰坊的日期是幾月幾號(hào)？（填空題）

Q9. 家庭共同居住的成員，今日身體狀況是否都正常？（單選題）

• 正常

• 不正常

Q10. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)哪位家庭成員身體狀況不正常？（填空題）

Q11. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該家庭成員身體有何異常？如，發(fā)燒、咳嗽等。（填空題）

Q12. 截至目前，家庭成員有無(wú)從外省外市返回濰坊的情況？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q13. 家庭哪位成員從外省市返回？（填空題）

Q14. 該成員從哪個(gè)城市返回濰坊？（填空題）

Q15. 該成員返回的日期是幾月幾號(hào)？（填空題）

Q16. 今天家中有無(wú)來(lái)訪客人？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q17. 來(lái)訪客人姓名（填空題）

Q18. 客人來(lái)自何地？（填空題）

Q19. 客人到訪日期？（填空題）

Q20. 客人身體狀況有無(wú)發(fā)燒咳嗽等異常？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q21. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）