Q1. 你是大幾的學生：（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 幼兒姓名：（填空題）

Q4. 幼兒戶口所在地:（填空題）

Q5. 幼兒目前所在的詳細地址，請?zhí)顚懙健潦　潦小羺^(qū)×小區(qū)×樓×門牌號（填空題）

Q6. 幼兒在14天內(nèi)有無離京（單選題）

• 有

• 無

Q7. 離京日期（單選題）

• 無

• 日期

Q8. 返京日期（單選題）

• 無

• 日期

Q9. 返京時所乘做的交通工具（單選題）

• 填寫清楚日期，車次，航班號

• 無離京

Q10. 幼兒在14天內(nèi)是否去過或途徑武漢、湖北?。▎芜x題）

• 是

• 否

Q11. 去武漢或湖北省時間和離開武漢或湖北省時間（單選題）

• 無

• 去武漢或湖北省時間

• 離開武漢或湖北省時間

Q12. 家人是否有被隔離的情況。（單選題）

• 隔離

• 無隔離

Q13. 家人在14天內(nèi)是否去過武漢或湖北?。▎芜x題）

• 是

• 否

Q14. 幼兒體溫（填空題）

Q15. 幼兒有無（咳嗽、發(fā)熱、腹瀉）等不適應癥狀（單選題）

• 有

• 無

Q16. 是否去醫(yī)院就診（單選題）

• 是

• 否

Q17. 就診醫(yī)院（單選題）

• 無

• 名稱

Q18. 就診結果（單選題）

• 無

• 診斷證明

Q19. 14天內(nèi)是否有武漢或湖北省客人來訪（來訪人數(shù)）（單選題）

• 是

• 來訪人數(shù)

• 否

Q20. 家人是否有疑似或診斷新型冠狀病毒肺炎的？（單選題）

• 已確診

• 無

Q21. 幼兒居住的小區(qū)、社區(qū)、村鎮(zhèn)是否被隔離（單選題）

• 是隔離（隔離原因）

• 否

Q22. 如果幼兒是5月10日返京的，請?zhí)顚懹變旱某錾暝拢▎芜x題）

• 出生年月

• 無

Q23. 與您一起居住的家庭成員中，是否有近1個月從境外回國的情況，如有請單獨聯(lián)系本班老師，謝謝您的配合。（單選題）

• 有

• 無

Q24. 本人承諾，以上回答屬實，無瞞報、漏報。（單選題）

• 是

• 否

Q25. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）