Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的年齡階段？（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名（填空題）

Q4. 家長姓名（填空題）

Q5. 學(xué)生今日體溫（精確到后一位小數(shù)點(diǎn)，如36.8°）（填空題）

Q6. 籍貫（如：廣東湛江）（填空題）

Q7. 現(xiàn)居住地（吳川市xx鎮(zhèn)xx街道xx路xx號(hào)/xx小區(qū)）（填空題）

Q8. 本人近30天是否往返過疫區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q9. 親屬近30天是否往返過疫區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q10. 本人近30天是否接觸過往返疫區(qū)的人（單選題）

• 是

• 否

Q11. 親屬近30天是否接觸過往返疫區(qū)的人（單選題）

• 是

• 否

Q12. 本人是否接觸過確診或疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q13. 親屬是否接觸過確診或疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q14. 本人現(xiàn)在的身體是否發(fā)熱（單選題）

• 是

• 否

Q15. 親屬現(xiàn)在的身體是否發(fā)熱（單選題）

• 是

• 否

Q16. 本人或親屬是否正在隔離觀察？（是：填寫時(shí)間、地點(diǎn)；否：填寫“否”。）（填空題）

Q17. 本人或親屬是否有疫區(qū)人員接觸史？ （是：填寫時(shí)間、地點(diǎn)； 否：填寫：“否”）（填空題）

Q18. 人在湖北：本人或親屬現(xiàn)在是否在湖北？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 人在廣東（除湛江）：最近一個(gè)月（4月13日至5月13日）是否離開過湛江去廣東以內(nèi)的其他城市？（如：廣州、深圳、佛山等） 是：填寫時(shí)間、地點(diǎn)； 否：填寫“否”。（填空題）

Q20. 人在廣州：最近一個(gè)月（4月13日至5月13日）是否離開過湛江去廣州？ 是：填寫時(shí)間段、地點(diǎn)（廣州哪個(gè)區(qū)）； 否：填寫“否”。（填空題）

Q21. 人在湖北或廣東以外的城市：最近一個(gè)月（4月13日至5月13日）是否去過湖北或廣東以外的城市？ 是：填寫時(shí)間、地點(diǎn)； 否：填寫“否”（填空題）

Q22. 疫情就是命令，防控就是責(zé)任！ 以上情況是否如實(shí)上報(bào)？（單選題）

• 是的，防疫就是責(zé)任，我承諾以上情況均如實(shí)上報(bào)。

• 不是的，我現(xiàn)在就去修改，堅(jiān)決不假報(bào)、瞞報(bào)實(shí)際情況。

Q23. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）