Q1. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 所屬科室（單選題）
處領(lǐng)導(dǎo)
綜合科
物管辦
基建科
校醫(yī)院
膳食科
車管科
Q6. 目前所在地詳細(xì)地址（請?zhí)顚懼灵T牌號）（填空題）
Q7. 今日健康狀況調(diào)查（身體若有異常的請詳細(xì)填寫癥狀）（多選題）
一切正常
感冒
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q8. 同居住的家人健康情況？（單選題）
一切正常
住院治療
確診病例
疑似病例
醫(yī)學(xué)隔離觀察
存在不適癥狀（若有，請詳細(xì)寫明）
Q9. 本人自1月14日以來，是否去過、途徑湖北省、浙江省、境外，或接觸過以上區(qū)域來訪人員（若有，請詳細(xì)備注）：（單選題）
是
否
Q10. 同居住的家人近14日以來是否途徑湖北等疫情高風(fēng)險地區(qū)，或接觸重點疫情地區(qū)人員？（若有請寫明具體時間、地點）（單選題）
是
否
Q11. 若返回三明、返校上班，采取何種交通方式？（多選題）
自駕車
動車
公共客車
出租車
飛機
Q12. 請詳細(xì)寫明近14天出行軌跡。（如：近14天除學(xué)校值班外，均在三明市區(qū)，未跨縣市出行）（填空題）
Q13. 未來三天，是否有跨縣市出行計劃？（若有，請寫明）（單選題）
是
否
Q14. 有無其他需要報告的事項？（單選題）
有
無
