Q1. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 序號（填空題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 今日如過與以上人員接觸請說明情況（無則填無）（填空題）
Q6. 今日是否去過或途徑湖北、溫州、臺州、杭州、寧波、合肥、信陽、駐馬店、阜陽、南昌（多選題）
湖北
溫州
臺州
杭州
寧波
安徽合肥
河南信陽
駐馬店
阜陽
江西南昌
韓國
重慶萬州
伊朗
日本
法國
德國
意大利
西班牙
以上都無
Q7. 今日去過以上地方請說明情況（無則填無）（填空題）
Q8. 今日后是否與湖北、溫州 、臺州、杭州、寧波、信陽、駐馬店、合肥、阜陽、南昌人員有接觸史（是／否）（多選題）
湖北
溫州
臺州
杭州
寧波
河南信陽
駐馬店
安徽合肥
阜陽
江西南昌
韓國
重慶萬州
伊朗
日本
法國
德國
意大利
西班牙
以上都無
Q9. 今日體溫（寫明多少度）（填空題）
Q10. 今日否則去過或者途徑過哪些城市（x月x日， x月x日返蘇）如一直在蘇州就填"無"（填空題）
Q11. 填表日期（填空題）
Q12. 今天所在地（填空題）
Q13. 如在外地幼兒明天會返蘇請?zhí)顚懀魈靫x日期從xx地回蘇州。）在蘇州的幼兒不必填（填空題）
Q14. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
