Q1. 您家庭月收入是多少?(單選題)
Q2. 您的年級是?(單選題)
Q3. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q4. 公司名稱(填空題)
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 手機號(填空題)
Q7. 戶籍所在地(到區(qū)縣)(填空題)
Q8. 來校是否乘坐公共交通工具(單選題)
是
否
Q9. 是否是確診、疑是病例、無癥狀感染者(自1月20日起算)(單選題)
是
否
Q10. 是否與確診、疑是病例、無癥狀感染者接觸(自1月20日起算)(單選題)
是
否
Q11. 是否有因所在小區(qū)、居住區(qū)有確診、疑是病例、無癥狀感染者而被封閉隔離(自1月20日起算)(單選題)
是
否
Q12. 是否自外省返回黃島未滿14天(自4月15日算起)(單選題)
是
否
Q13. 返回黃島時間(填空題)
Q14. 返回黃島方式(填空題)
Q15. 近14天是否有發(fā)熱癥狀未痊愈(自4月15日算起)(單選題)
是
否
Q16. 本人及家屬是否有與湖北籍或境外人員接觸,或與去過湖北、境外的人接觸(自4月15日起算)(單選題)
是
否