Q1. 家庭月人均收入（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 今日所在地（填空題）
Q6. 本人身體狀況（單選題）
健康
疑似病例
居家或集中隔離
有發(fā)燒、咳嗽、乏力等癥狀，經醫(yī)院診斷排除新冠肺炎
Q7. 家人身體狀況（單選題）
健康
疑似病例
居家或隔離觀察
有發(fā)燒、咳嗽、乏力等癥狀，經醫(yī)院診斷排除新冠肺炎
Q8. 有無湖北或疫情高發(fā)區(qū)人員接觸史（單選題）
回湖北或疫情高發(fā)區(qū)探親訪友、游玩
因招待、聚會或乘坐同一交通工具接觸過疑似或高危人群
無
Q9. 是否收到并學習學校發(fā)送的《四川中醫(yī)藥高等?？茖W校新型冠狀肺炎防控工作手冊》（單選題）
是
否
Q10. 是否收到并執(zhí)行綿陽市教體局《致全體學生和家長的一封信》中”十不“、”三問“、”一洗一戴一聯系“等防控建議措施（單選題）
是
否
Q11. 今日居住地是否發(fā)生改變（單選題）
有，請聯系輔導員
無
Q12. 是否是境外返回人員（單選題）
是
否
Q13. 家屬中是否有境外返回人員（單選題）
是
否
Q14. 4月18日以來，是否從湖北,黑龍江，北京，上海,廣東等重點疫區(qū)返回?（單選題）
是
否
Q15. 請?zhí)顚懩穆撓捣绞剑ㄌ羁疹}）
