Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 班級幼兒人數(shù)（填空題）
Q5. 班級幼兒昨晚體溫情況（單選題）
正常
異常（請幼兒填寫體溫，說明原因，是否就醫(yī)）
Q6. 班級幼兒今早體溫情況（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚懹變后w溫，說明原因，是否就醫(yī)）
Q7. 班級幼兒有無咳嗽（單選題）
無
有（請說明原因，是否就醫(yī)）
Q8. 班級幼兒有無其他不適（單選題）
無
有（請說明情況，是否就醫(yī)）
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者，班級調(diào)查結(jié)果。（單選題）
無
有（請說明詳細(xì)住址和發(fā)生時間）
Q10. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者，班級調(diào)查結(jié)果。（單選題）
無
有（患者姓名、與申報人關(guān)系、診療情況和發(fā)生時間）
Q11. 班級幼兒是否與確診病例接觸（單選題）
否
是
Q12. 班級幼兒14天內(nèi)有無與境外人員接觸（單選題）
否
是
Q13. 班級幼兒14天內(nèi)有無湖北返回或者途徑湖北（單選題）
否
是（幼兒姓名）
Q14. 班級幼兒有無外出溫州（單選題）
無
有（寫出姓名與外出地址）
Q15. 上報人（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式（填空題）
