Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的收入（）（單選題）
Q3. 兒童姓名：（填空題）
Q4. 兒童目前的體溫是：（填空題）
Q5. 今日兒童及家人是否在成都：（單選題）
是
否
Q6. 兒童及家人的停留地點：（填空題）
Q7. 過去14天內(nèi)兒童及家人是否前往湖北居住/旅行：（單選題）
是
否
Q8. 是否采取醫(yī)學觀察：（單選題）
是
否
Q9. 是否向社區(qū)報備：（單選題）
是
否
Q10. 過去14天內(nèi)兒童及其家人是否與湖北人員或湖北旅居人員接觸：（單選題）
是
否
Q11. 是否采取醫(yī)學觀察：（單選題）
是
否
Q12. 是否向社區(qū)報備：（單選題）
是
否
Q13. 過去14天內(nèi)兒童及其家人是否有過與新冠肺炎病例或疑似新冠肺炎病例接觸：（單選題）
是
否
Q14. 是否采取醫(yī)學觀察：（單選題）
是
否
Q15. 是否向社區(qū)報備：（單選題）
是
否
Q16. 過去24小時內(nèi)兒童及其家人是否有以下癥狀：出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>37.2°C）、乏力、干咳等呼吸道癥狀（單選題）
是
否
Q17. 是否前往指定醫(yī)院就醫(yī)：（單選題）
是
否
Q18. 醫(yī)院診斷結(jié)果是：（填空題）
Q19. 返蓉時間/預計返蓉時間是：（填空題）
Q20. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
