Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 您家庭居住地是？（單選題）

Q4. 班級(jí)（單選題）

• 中心小1班

• 中心小2班

• 中心中1班

• 中心中2班

• 中心大1班

• 中心大2班

• 西莊小1班

• 西莊小2班

• 西莊中1班

• 西莊中2班

• 西莊大班

• 園林小班

• 園林中班

• 園林大班

Q5. 幼兒姓名（填空題）

Q6. 幼兒的出生日期:（填空題）

Q7. 目前所在地（單選題）

• 桐廬縣

• 湖北省

• 河南省信陽(yáng)市和南陽(yáng)市

• 安徽省安慶市

• 溫州樂(lè)清市

• 國(guó)內(nèi)桐廬以外非重點(diǎn)疫區(qū)

• 國(guó)（境）外

Q8. 是否當(dāng)天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）

• 是

• 否

Q9. 第6題如果選擇“是”， 請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:是從哪里返桐?乘什么交通工具返桐?途徑哪些地方有停留?隨行有哪些人?如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q10. 如果第9題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:如何被感染，發(fā)病時(shí)間和過(guò)程，確診地點(diǎn)，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否治愈及治愈時(shí)間，如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q11. 是否確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q12. 目前身體健康狀況（可多選）（單選題）

• 無(wú)異常

• 發(fā)熱（體溫≥37.3℃）

• 乏力

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 其他

Q13. 是否疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q14. 如果第11題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:如何被感染，發(fā)病時(shí)間和過(guò)程，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否排除及排除時(shí)間。如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q15. 近14天內(nèi)與確診或疑似病例是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q16. 如果第13題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:幾月幾日與哪個(gè)確診或疑似病例在哪里有接觸，怎樣接觸?自己目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?哪種隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q17. 近14天內(nèi)與湖北省、河南省信陽(yáng)市和南陽(yáng)市、安徽省安慶市、溫州樂(lè)清市等重點(diǎn)疫區(qū)人是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q18. 如果第15題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:幾月幾日與哪個(gè)地方人有接觸，怎樣接觸?自己目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?哪種隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q19. 是否屬于居家隔離醫(yī)學(xué)觀察（指報(bào)備社區(qū)、村后，雖然在家但有專門(mén)工作人員每日訪問(wèn)備案并了解體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q20. 如果第17題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:幾月幾日?qǐng)?bào)備社區(qū)、村，幾月幾日開(kāi)始居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q21. 是否屬于集中隔離醫(yī)學(xué)觀察（指被屬地管理部門(mén)要求至指定地點(diǎn)集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的）（單選題）

• 是

• 否

Q22. 如果第19題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:幾月幾日?qǐng)?bào)備社區(qū)、村，幾月幾日開(kāi)始在哪里集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q23. 近14天內(nèi)你的共同居住家人是否有“流行病學(xué)史”（指兩周內(nèi)有湖北或其他重點(diǎn)疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無(wú)癥狀感染者有接觸史）（單選題）

• 是

• 否

Q24. 如果第21題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息:幾月幾日什么家人屬于流行病學(xué)史人員，具體屬于哪一類(lèi)?目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q25. 幼兒的健康碼是（單選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色