Q1. 請(qǐng)問您的性別是?(單選題)
Q2. 您家庭每月平均收入:(單選題)
Q3. 您的感情狀況(單選題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 班級(jí)。(填空題)
Q6. 外出時(shí)間地點(diǎn)(如無外出)(填空題)
Q7. 本人是否與湖北往返人員有親密接觸?(填空題)
Q8. 家人是否與湖北往返人員有親密接觸?(填空題)
Q9. 本人健康情況(填空題)
Q10. 家人健康情況(填空題)
Q11. 本人現(xiàn)在所在位置(如XⅩ省XX市XX區(qū))(填空題)
Q12. 本人現(xiàn)在所住的具體詳細(xì)地址(一定要具體)(填空題)