Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 所屬公司（單選題）
大橋公司
海天一洲公司
Q5. 是否在公司（單選題）
是（在公司的員工請在下午測量體溫后填報）
否
Q6. 今日體溫（ ? ? ? ?? ）℃（多項填空題）
上午
下午
Q7. 今日本人身體狀況（單選題）
身體健康，狀況良好，無任何癥狀
有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀（請?zhí)顚懢唧w癥狀）
Q8. 同住人員身體狀況（單選題）
身體健康，狀況良好，無任何癥狀
有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀（請?zhí)顚懢唧w癥狀）
Q9. 本人與同住人員是否有病例接觸史（多選題）
無接觸史
與湖北或境外高風(fēng)險國家人員有接觸
與確診病例有接觸
與疑似病例有接觸
Q10. 其他需要報備的事項（填空題）
Q11. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
