Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 班主任姓名：（填空題）
Q4. 你的姓名：（填空題）
Q5. 你目前的身體狀況：（單選題）
正常，無不適
身體不適，癥狀：
Q6. 你目前所在地區(qū):（填空題）
Q7. 你屬于今天回廣州的新增人員嗎？（單選題）
是
否
其他
Q8. 你何時回到廣州:（填空題）
Q9. 是否已登記穗康小程序（單選題）
已登記，有穗康碼
未登記，無穗康碼
Q10. 是否在兼職（單選題）
否
是，兼職原因
Q11. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）
以上內(nèi)容全無
本人有接觸湖北人員
家人有疑似病例或確診病例
Q12. 是否有去北京計劃：（單選題）
無計劃
有計劃。計劃去北京時間:
Q13. 本次填報的日期：（填空題）
Q14. 聯(lián)系電話（填空題）
