Q1. 您的家庭背景？（單選題）

Q2. 您的性別是？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 請(qǐng)?zhí)顚懩裉焖谖恢?（單選題）

• 深圳

• 湖北

• 其它城市

Q5. 您當(dāng)前屬于以下哪種情形？（單選題）

• 尚未返回深圳,預(yù)計(jì)以下日期返回

• 已到深圳現(xiàn)場(chǎng)辦公或在深圳遠(yuǎn)程辦公

• 已返回深圳但還處于政府規(guī)定的隔離期中

Q6. 最近14天您是否去過湖北地區(qū)或者接觸過從湖北地區(qū)回來的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 今日是否有接觸發(fā)熱病人？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 當(dāng)天是否有因身體不適前往醫(yī)院就診？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 今天您是否有入住酒店：（單選題）

• 有入住酒店

• 無(wú)

Q10. 請(qǐng)?zhí)顚懛祷厣钲谌掌诩吧行韪綦x天數(shù)（多選題）

• 請(qǐng)?zhí)顚懛瞪钊掌?年/月/日

• 還需隔離天數(shù)

Q11. 今日您身邊的家人或交往密切的朋友身體健康狀況如有異常，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w情況。（單選題）

• 有健康異常

• 無(wú)

Q12. 您今日的體溫：（單選題）

• 37.3攝氏度以上（發(fā)熱）

• 37.3攝氏度以下（未發(fā)熱）

Q13. 您是否有出現(xiàn)以下情況？（多選題）

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 乏力

• 鼻塞

• 流涕

• 打噴嚏

• 胸悶

• 頭痛

• 腹瀉

• 嘔吐

• 呼吸困難

• 其它癥狀

• 以上癥狀均無(wú)

Q14. 您今天是否有不同城市之間的位置移動(dòng)？（單選題）

• 有城際變化

• 無(wú)

Q15. 您今天出行是否有乘坐的公共交通工具？（單選題）

• 有乘坐公共交通工具

• 無(wú)

Q16. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）