Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 班級（單選題）
六（1）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 家庭住址（填空題）
Q5. 您的地理位置:（填空題）
Q6. 共同生活人數(shù)（填空題）
Q7. 身體有無異常（發(fā)熱、干咳、頭疼、肌肉酸疼等）（單選題）
無
有
Q8. 有無與可疑人員接觸（單選題）
無
有
Q9. 學生上午體溫（只填寫數(shù)字，如36.3）（填空題）
Q10. 學生下午體溫（只填寫數(shù)字，如36.3）（填空題）
Q11. 家長上午身體狀況（單選題）
正常
發(fā)熱
Q12. 家長下午身體狀況（單選題）
正常
發(fā)熱
Q13. 今日是否居家隔離（單選題）
是
否
Q14. 今日是否在線學習（單選題）
是
否
Q15. 家長為學生開學準備的口罩數(shù)量（填空題）
Q16. 家庭溫度計數(shù)量（填空題）
Q17. 您的年齡是（填空題）
Q18. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
