Q1. 性別(單選題)
Q2. 方便透漏您的情感狀況么?(單選題)
Q3. 您的月可支配收入?(單選題)
Q4. 我確認(rèn)已閱讀以上文字(單選題)
確認(rèn)
Q5. 請選擇上班時間:(填空題)
Q6. 基本信息:(多項(xiàng)填空題)
姓名:
工號:
Q7. 請輸入您的手機(jī)號碼:(填空題)
Q8. 崗位(單選題)
醫(yī)生
護(hù)士
醫(yī)技人員
藥學(xué)人員
行政人員
后勤人員
其他規(guī)培人員
其他安保人員
其他物業(yè)人員
Q9. 所在科室:(填空題)
Q10. 目前有無臉部和/或手部皮膚損傷:(單選題)
有,具體部位:
無
Q11. 是否影響正常上班:(單選題)
是
否
Q12. 昨天有無上班(單選題)
有
無
Q13. 昨天有無出現(xiàn)無效防護(hù)或者防護(hù)不當(dāng)?shù)那闆r(多選題)
無
醫(yī)用防護(hù)口罩漏氣
防護(hù)服破損
手套破損
其他需要說明的情況
Q14. 本人及家屬14天內(nèi)有無接觸過新冠肺炎感染者(核酸檢測為陽性者)?(單選題)
有,補(bǔ)充情況:
無
Q15. 本人及家屬是否14天內(nèi)有境外居住史、旅游史,或接觸過境外返回的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者?(單選題)
是,(請?zhí)顚懢惩鈬一虻貐^(qū))
否
Q16. 本人及其家屬是否外出或計劃抵(返)佛山: (廣東省內(nèi)出行暫不列入此類)(單選題)
是,外出抵返(具體情況)
是,計劃抵返(具體情況)
否
Q17. 外出抵返或計劃抵返佛山人員姓名及與本人關(guān)系(填空題)
Q18. 出發(fā)地:(填空題)
Q19. 抵(返)時間(填空題)
Q20. 返佛行程(如澳大利亞-廣州-佛山): (請注明途徑地、逗留地)(填空題)
Q21. 返回航班車次:(填空題)
Q22. 途經(jīng)口岸:(填空題)
Q23. 本人及家屬近14天內(nèi)有無從湖北省返回(單選題)
有,具體情況說明:
無
Q24. 返回者有無報備(單選題)
有
無
Q25. 返回者有無做新冠病毒咽拭子測試(單選題)
有
無
Q26. 本人確保上述信息填寫無誤,如有瞞報、錯報,后果由本人承擔(dān)。(單選題)
是
否