Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 填寫(xiě)日期：（填空題）
Q3. 姓名（不用寫(xiě)班級(jí)和學(xué)號(hào)）（填空題）
Q4. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q5. 是否在湖北（單選題）
是
否
Q6. 確診病例情況（必須有醫(yī)院開(kāi)具的相關(guān)證明） （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q7. 確診病例情況（必須有醫(yī)院開(kāi)具的相關(guān)證明）是否今日新增 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q8. 疑似病例情況（必須有醫(yī)院開(kāi)具的相關(guān)證明） （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q9. 疑似病例情況（必須有醫(yī)院開(kāi)具的相關(guān)證明）是否今日新增 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q10. 異常臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難四種癥狀） （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q11. 異常臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難四種癥狀）是否今日新增 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q12. 居家觀(guān)察 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q13. 居家觀(guān)察 ，是否今日新增 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q14. 集中觀(guān)察（在醫(yī)院、酒店或其他指定場(chǎng)所） （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q15. 集中觀(guān)察（在醫(yī)院、酒店或其他指定場(chǎng)所）是否今日新增 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q16. 解除醫(yī)學(xué)觀(guān)察 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q17. 解除醫(yī)學(xué)觀(guān)察 ，是否今日新增 （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q18. 是否去過(guò)湖北 （過(guò)去14天） （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q19. 是否與來(lái)自湖北的人員密切接觸（密切接觸是指共同生活、工作、乘坐交通工具等） （過(guò)去14天） （是填1，否填0）（單選題）
1
0
Q20. 是否有接觸感冒、發(fā)熱的人（有就選1，無(wú)選0）（單選題）
1
0
Q21. 有無(wú)接觸國(guó)外入境的人員（有就選1，無(wú)就選0）（單選題）
1
0
Q22. 現(xiàn)在地（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址，如廣東廣州白云區(qū)XX路XX號(hào)201）（填空題）
Q23. 是否有計(jì)劃前往北京？（單選題）
有
沒(méi)有
Q24. 是否今天回廣州？如果是，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)班主任，并填寫(xiě)返穗人員信息登記表?。▎芜x題）
是
否
Q25. 是否有接觸近14天自湖北或溫州回穗人員，（單選題）
有
沒(méi)有
Q26. 知曉廣州市防控指揮部6號(hào)和7號(hào)通告關(guān)于居住小區(qū)（村）封閉的管理規(guī)定。未回廣州的外地同學(xué)近期不要回來(lái)，開(kāi)學(xué)后準(zhǔn)備回來(lái)廣州的同學(xué)請(qǐng)?zhí)崆皥?bào)告班主任？（請(qǐng)回復(fù)“已閱知”）（填空題）
Q27. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
Q28. 聯(lián)系方式（填空題）
