Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 您的職業(yè)：（單選題）
Q5. 您月收入是多少？（單選題）
Q6. 文化程度（單選題）
小學以下
小學
初中
高中
大專以上
Q7. 是否享有養(yǎng)老保險（單選題）
是
無
Q8. 是否享有醫(yī)療保險（單選題）
是
無
Q9. 您認為您的健康狀況（單選題）
好
一般
不好
Q10. 您對目前獲得的養(yǎng)老服務(wù)是否滿意（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q11. 您是否患有慢性?。▎芜x題）
沒有
有
Q12. 您能夠承擔得起基本的醫(yī)療費用（單選題）
能夠承擔
基本能夠承擔
不能夠承擔
Q13. 您現(xiàn)階段最愿意選擇哪些方式養(yǎng)老（單選題）
居家養(yǎng)老
社區(qū)養(yǎng)老
機構(gòu)養(yǎng)老
Q14. 您是否了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（單選題）
了解
了解不多
不了解
Q15. 您是否需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（單選題）
需要
不需要
Q16. 您目前需要以下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目（多選題）
日常生活照料
醫(yī)療護理服務(wù)
文化娛樂
體育活動
健康檢查
心理咨詢
康復(fù)訓練
家庭調(diào)節(jié)
其他
Q17. 您愿意選擇哪種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式（單選題）
入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)
家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
其他
Q18. 您的子女是否會支持您接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（單選題）
支持
一般
不支持
無子女
Q19. 您愿意每月為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付多少費用（單選題）
0-999
1000-1999
2000-2999
2000-2999
Q20. 您是否愿意入住民營醫(yī)院開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)（單選題）
愿意
不愿意
Q21. 您需要民營醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供哪些服務(wù)項目（多選題）
日常照料
醫(yī)療服務(wù)
護理服務(wù)
文化娛樂健身活動
健康體檢
心理咨詢
康復(fù)訓練
預(yù)防保健
健康教育
其他
