Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 上午體溫多少℃？（填空題）
Q7. 目前有無面部/或手部皮膚損傷？（單選題）
有，具體部位：
無
Q8. 有無以下癥狀？（單選題）
無
乏力
咳嗽、氣促
腹瀉
結(jié)膜充血
其他
Q9. 有無出現(xiàn)無效防護或防護不當(dāng)情況？（多選題）
無
醫(yī)用防護口罩漏氣
防護服破損
手套破損
其他
Q10. 14天內(nèi)有境外旅居史？（單選題）
有
無
Q11. 14天內(nèi)高風(fēng)險地區(qū)旅行史或居住史？（單選題）
有
無
Q12. 14天內(nèi)居住社區(qū)有“新型冠狀病毒”確診病例？（單選題）
有
無
Q13. 14天內(nèi)與確診“新型冠狀病毒”感染患者有接觸？（單選題）
有
無
Q14. 14天與來自高風(fēng)險地區(qū)、有病例報告的社區(qū)、境外的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者接觸？（單選題）
有
無
Q15. 聚集性發(fā)?。?4天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）（單選題）
有
無
Q16. 其他需要說明的情況（填空題）
Q17. 下午體溫多少℃？（填空題）
