Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的學歷是（單選題）
Q3. 學號（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 請輸入本人手機號（填空題）
Q6. 本人2月1日以來是否到達、經(jīng)過湖北省各地區(qū)（單選題）
是
否
Q7. 本人2月1日以來是否接觸過從湖北各地區(qū)返鄉(xiāng)的人員（單選題）
是
否
Q8. 本人今天的出行情況（單選題）
未出行
從外省返回福建
離開福建，前往湖北以外的其他省份
前往湖北
從其他地區(qū)返回學校所在地
Q9. 本人目前所在城市（填空題）
Q10. 3月1日至今，本人和共同居住的家人是否接觸過境外回國人員（單選題）
是
否
Q11. 本人目前身體狀況？(所有癥狀請及時就醫(yī)，做好隔離，并聯(lián)系輔導員告知具體情況)（單選題）
有發(fā)燒37.3°C以上癥狀
有干咳癥狀
有渾身乏力、呼吸困難癥狀
無不適癥狀
Q12. 已采取措施（多選題）
居家
就醫(yī)
Q13. 本人已認真閱讀近期輔導員發(fā)布的各種疫情防控知識和要求。做好勤洗手、多通風、不外出、不會客，每天中午12:00前如實填寫本問卷內(nèi)容。（多選題）
堅決執(zhí)行
百分百做到
Q14. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
