Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 你是大幾的學生：（單選題）
Q3. 您的職業(yè)（單選題）
Q4. 填報日期：（填空題）
Q5. 教職工姓名：（填空題）
Q6. 今日有無從縣外返回（如有，請注明從何處返回何處）：（單選題）
無
有
Q7. 今日身體狀況（有無發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸不暢等癥狀，如有請注明）：（單選題）
身體健康（請務必填上具體的體溫℃）
身體異常
Q8. 今日家庭人員健康狀況（如有異常，請備注具體情況）：（單選題）
身體健康
身體異常
Q9. 今日有無與湖北（武漢）及重疫區(qū)人員接觸（如有，請備注具體情況）：（單選題）
無
有
Q10. 今日有無離開北川（如有離開北川，請注明具體去向）：（單選題）
無
有
Q11. 是否清楚并執(zhí)行防疫“十不、三問、一洗一戴一聯(lián)系”要求：（單選題）
是
否
Q12. 備注（若僅是短時間返回或離開，請在備注里面詳細說明情況）：（填空題）
