Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 請選擇您的性別？（單選題）
Q4. 您的職業(yè)？（單選題）
Q5. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 請選擇城市:（填空題）
Q8. 服務(wù)員工（填空題）
Q9. 目前與您一起同住的其他家庭成員有?（多選題）
配偶父親母親
配偶父親
配偶母親
兒子
女兒
其他
Q10. 您是否了解您的家庭成員的健康狀況?（多選題）
不太了解
一般了解
非常了解
從沒有想過去了解
不知道該如何去了解
Q11. 目前最困擾您及您家人的健康問題是:（多選題）
心血管系統(tǒng)問題
肺部呼吸系統(tǒng)問題
腸胃、肝臟等消化系統(tǒng)問題
體重問題
前列腺增生、尿路感染等泌尿系統(tǒng)問題
失眠等神經(jīng)系統(tǒng)問題
生殖系統(tǒng)問題
激素水平紊亂等內(nèi)分泌系統(tǒng)問題
頸椎、腰椎、骨質(zhì)增生等運(yùn)動系統(tǒng)問題
其它
Q12. 請計(jì)算您和您家人的體重指數(shù)(BMI)，BMI=體重kg÷(身高m╳身高m) .BMI A/<18 體重過輕 B/18-24 體重正常 C/25-29 超重 D/30-40 肥胖 E/>40嚴(yán)重肥胖（多項(xiàng)填空題）
本人
配偶
子女
Q13. 自檢一下家庭成員的體重狀態(tài)?（多選題）
普遍偏胖
普遍偏瘦
基本標(biāo)準(zhǔn)
某位成員超重
某位成員體重過輕
Q14. 您的家庭成員使用的牙刷更換時間一般是:（單選題）
一個月
2-3個月
3個月以上
半年以上
損壞后更換
Q15. 您家現(xiàn)在飲用什么水?（單選題）
井水
自來水
桶裝水
終端凈化水或直供水
瓶裝水
其他
Q16. 您家有吃早餐的習(xí)慣嗎?（單選題）
基本不吃
有，牛奶、面包、麥片等西式早餐
有，會準(zhǔn)備面條、稀飯等簡單中式早餐
有，會做，幾乎和正餐一樣豐盛
其他:
Q17. 您的家人經(jīng)常吃隔夜的食物嗎?（單選題）
長期食用久放冰箱的隔夜食物
偶爾食用隔夜萊
經(jīng)常食用隔夜萊
從不食用隔夜菜
Q18. 您和家人的飲食習(xí)慣是?（多選題）
偏油重、厚味的食物
偏高鹽的食物
偏辛辣的食物
清淡的食物
Q19. 您和家人參加戶外運(yùn)動、健身或遠(yuǎn)足的頻率是?（單選題）
每周兩、三次
幾乎每周一次
偶爾
很少
從不參加
Q20. 您的家庭成員有吸煙的習(xí)慣嗎?（單選題）
有
沒有
Q21. 您的家庭健康知識一般從哪些渠道獲得?（多選題）
生活健康類報刊和雜志
電視或廣播的健康欄目
朋友間傳播
專業(yè)健康講座
醫(yī)生或從事健康方面職業(yè)的朋友
健康圖書
其它:
Q22. 您了解您的家族遺傳病史嗎?（單選題）
曾系統(tǒng)梳理過家族遺傳病史
了解上三代的家族健康情況
了解上一輩的健康狀況
不太清楚
其他:
Q23. 您和您的家庭成員定期進(jìn)行健康體檢嗎?（單選題）
從不檢查
偶爾檢查
定期檢查
朋友贈送或單位發(fā)福利時進(jìn)行檢查
Q24. 您選擇家庭健康投資時，會包括下面哪些項(xiàng)目?（多選題）
運(yùn)動健身
定期體檢
購買營養(yǎng)保健品
購買健康刊物、書籍
購買健康保險
聽取健康講座
家庭營養(yǎng)顧問
家庭醫(yī)生與服務(wù)
中醫(yī)中藥
其它
Q25. 過去一年，您家庭用于健康投資方面的消費(fèi)金額占您家庭年總支出費(fèi)用的比例大約是:（單選題）
5%以下
5%-10%
10%-15%
15%-20%
20%-30%
30%以上
Q26. 過去六個月，您家庭用于醫(yī)療方面（體檢、購藥、就醫(yī)、保健）的費(fèi)用支出大概是:（單選題）
1000元以下
1000-5000元
5000-10000元
10000-20000元
20000-50000元
50000元以上
Q27. 您認(rèn)為您的家庭成員中，最需要健康投資的人是:（單選題）
自己
配偶
子女
父母
配偶的父母
兄弟姐妹
其他:
Q28. 新冠疫情的大背景下，你會增加或者減少家庭健康投資嗎?（單選題）
會增加
不會增加
會削減預(yù)算
會保留的項(xiàng)目:
Q29. 過年過節(jié)您會選擇什么樣的禮物，送給您的家人?（多選題）
保健食品
健康體檢卡
旅游產(chǎn)品
家用電器
書刊雜志
健康體檢套餐
健身私人教練課程
家庭醫(yī)生
中醫(yī)中藥防治產(chǎn)品
其它
Q30. 您及您家人服用科研成果通福湯數(shù)量？（6盒/提）（多項(xiàng)填空題）
本人：
配偶：
子女：
Q31. 病例照片上傳（填空題）
