Q1. 請(qǐng)問(wèn)您是本人上報(bào)還是替別人上報(bào)?(單選,必答)
本人,上報(bào)自己的信息
別人,代填他人的信息
Q2. 代填人姓名(本人上報(bào)無(wú)需填寫(xiě))
必填
Q3. 代填人手機(jī)號(hào)(本人上報(bào)無(wú)需填寫(xiě))
必填
Q4. 上報(bào)人姓名
必填
Q5. 上報(bào)人手機(jī)
必填
Q6. 上報(bào)人性別(單選,必答)
男
女
Q7. 上報(bào)人年齡(單選,必答)
21-30歲
31-40歲
41-50歲
51及以上
Q8. 上報(bào)人詳細(xì)住址(請(qǐng)精確到門(mén)牌號(hào))
必填
Q9. 上報(bào)人是否存在以下癥狀?(多選,必答)
發(fā)熱
干咳
乏力
咳痰
鼻塞
流涕
呼吸困難
頭疼
胸悶
嘔吐
腹瀉
其他癥狀(請(qǐng)說(shuō)明)
以上都沒(méi)有
Q10. 上報(bào)人近兩周內(nèi),是否有以下情況?(多選,必答)
接觸過(guò)來(lái)自湖北的人士或親友
接觸過(guò)有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友
自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
以上情況均無(wú)
Q11. 上報(bào)者當(dāng)前所居住的位置【地理位置信息】
點(diǎn)擊獲取地理位置
Q12. 上報(bào)人直系親屬姓名及聯(lián)系方式
親屬1
與上報(bào)人關(guān)系
聯(lián)系方式
親屬2
與上報(bào)人關(guān)系
聯(lián)系方式
Q13. 您目前還有什么需求和建議嗎?
必填