Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您目前的地理位置：（填空題）
Q6. 您今日有無城市間的移動：（單選題）
有
無
Q7. 幾點到幾點、從哪里到哪里、乘座的交通工具：（填空題）
Q8. 本人所填報的信息全部屬實。（單選題）
是
Q9. 不適癥狀描述：? ? ? ? ? ?，體溫? ? ? ? ? 度。（填空題）
Q10. 疑似或確診醫(yī)院：（填空題）
Q11. 最近14天您的密切接觸情況：（多選題）
沒有與任何有風險的人接觸
曾與從湖北、溫州或境外返粵人員接觸
本人在湖北，未接觸過疑似或確診病人
曾經(jīng)與被確診的人員接觸
Q12. 密切接觸的詳細情況：時間、人員等（填空題）
Q13. 您今天有否在學校住宿（單選題）
是
否
Q14. 在學校住宿的情況：（填空題）
Q15. 你的健康狀況（多選題）
正常，無發(fā)熱
有不適，無發(fā)熱
發(fā)熱，待觀察或就診
已列為疑似病例
確診新冠肺炎
