Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q4. 共同生活的家人中是否有擬近期（一周內(nèi)）回國的（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q5. 人數(shù)（填空題）
Q6. 班主任姓名（填空題）
Q7. 是否有學(xué)生體溫超過37.2℃（單選題）
是（填寫姓名、體溫、采取的措施）
否
Q8. 學(xué)生是否居家（單選題）
是
否（姓名、外出原因、外出地）
Q9. 是否有學(xué)生或其家人出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述癥狀，采取何措施）
否
Q10. 是否有學(xué)生或其家人與來自湖北（尤其是武漢）或國內(nèi)外重點疫區(qū)的人員或敏感人員有密切接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 是否有學(xué)生或其家人被確診或疑似新冠肺炎（單選題）
是（姓名，描述情況）
否
Q12. 是否有在外省市未返回學(xué)生（單選題）
是（姓名，所在地）
否
Q13. 是否有學(xué)生（或其家人）被隔離或居家觀察（單選題）
是（姓名，隔離原因和身體狀況）
否
Q14. 班級（填空題）
