Q1. 您的月收入情況（）（單選題）
Q2. 兒童基本信息：（多項填空題）
兒童姓名：
出生年月日:
聯(lián)系方式：
Q3. 是否進行過散瞳？（單選題）
是
否
Q4. 除近視外，是否患有其他眼部疾??？（單選題）
是
否
Q5. 是否使用過近視控制治療方法，藥物治療：如阿托品或哌侖西平等；器械治療：角膜塑形鏡（OK鏡）、多焦軟鏡、多焦硬鏡、功能性框架眼鏡等。（單選題）
是
否
Q6. 前3個月內(nèi)全身或局部是否使用過抗膽堿類（如阿托品、哌侖西平等）或擬膽堿類（如毛果蕓香堿）藥物？（單選題）
是
否
Q7. 是否患有全身性疾??？（單選題）
是
否
Q8. 是否對阿托品、環(huán)噴托酯過敏？（單選題）
是
否
Q9. 您對阿托品是否了解？如是，請寫下您了解的信息。（填空題）
Q10. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
Q11. 聯(lián)系方式（填空題）
