Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的學歷？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 所在班級（填空題）
Q6. 幼兒目前地理位置（填空題）
Q7. 詳細地址（填空題）
Q8. 最近14天是否去過湖北？（單選題）
是
否
目前正在湖北
Q9. 最近14天是否去過溫州？（單選題）
是
否
目前正在溫州
Q10. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 今日是否與溫州的人員有過較為親密的接觸？（單選題）
是
否
Q13. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關的、值得注意的情況?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q14. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
