Q1. 你所在的年級(jí)？（單選題）

Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q3. 您家庭居住地是？（單選題）

Q4. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）

• 有（請(qǐng)?zhí)恋?4題）

• 無（請(qǐng)?zhí)恋?5題）

Q5. 幼兒姓名（填空題）

Q6. 你今天的體溫(幾度)（填空題）

Q7. 你今天的身體狀況（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他

Q8. 近14天是否有疫區(qū)，境外人員接觸史或者出行史（單選題）

• 是(請(qǐng)?zhí)恋?題)

• 否（請(qǐng)?zhí)恋?0題）

Q9. 是否做過核算檢測(cè)（單選題）

• 是

• 否

Q10. 接觸疫區(qū)或境外人員信息（多選題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 性別

• 接觸地點(diǎn)

• 身體情況

Q11. 其他信息是否有改變（指同居住人員，所在地址有變請(qǐng)選是）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 同居住成員的情況（姓名、關(guān)系、性別、身體狀況）（填空題）

Q13. 所在班級(jí)（單選題）

• 1班

• 2班

• 3班

• 5班

• 6班

• 7班

• 8班

• 9班

Q14. 外出的具體情況（多選題）

• 外出的地點(diǎn)

• 外出時(shí)間

• 返回時(shí)間

Q15. 目前的所在地是（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內(nèi)

• 廣東省非佛山的其他城市

• 國(guó)內(nèi)其他省（含港澳臺(tái)）

• 國(guó)外

Q16. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）

• 是（請(qǐng)?zhí)?7題）

• 否

Q17. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多選題）

• 隔離情況（居家隔離/集中隔離）

• 隔離時(shí)間段（*月*日至*月*日）

• 隔離地點(diǎn)

• 是否接收解除隔離告知書（是/否）

Q18. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）