Q1. 方便透漏您的情感狀況么?(單選題)
Q2. 性別(單選題)
Q3. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q4. 所在地是否發(fā)生變化(單選題)
有變化,并詳細(xì)說(shuō)明
沒(méi)變化
Q5. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常(一般指體溫升高,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)實(shí)測(cè)體溫)
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適(有無(wú)腹瀉,乏力等新冠病毒肺炎常見(jiàn)癥狀)(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))有無(wú)兩人或兩人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(如有,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)第7、8題)(單選題)
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址(填空題)
Q10. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q11. 同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(如有,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)第10、11、12、13題)(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 接觸時(shí)間(填空題)
Q15. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸(單選題)
是
否
Q16. 聯(lián)系方式(填空題)