Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 今日居住地址有無變化？（單選題）
無
有變動(dòng)，需更改為:
Q7. 現(xiàn)居地性質(zhì)？（單選題）
自己家
親戚家
Q8. 本人手機(jī)號(hào)有無變化？（單選題）
無
有，更改為:
Q9. 本人或家人是否有密切接觸史？（與個(gè)人健康監(jiān)測卡一致!）（密切接觸史指①接觸過從湖北地區(qū)回來的人員；②接觸過確診或疑似的病患；③在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或與定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生、病人接觸過。）（單選題）
無
有，在何時(shí)與誰接觸？
本人在湖北
Q10. 體溫多少度？（與個(gè)人健康監(jiān)測卡一致！超過37.3（含37.3），要戴口罩去醫(yī)院檢查，并自行到當(dāng)?shù)鼐游怯洠。ㄌ羁疹}）
Q11. 有無其他疑似癥狀？（與個(gè)人健康監(jiān)測卡一致！）（多選題）
無
干嗽
乏力
發(fā)燒
其他
Q12. 是否就醫(yī)？（單選題）
是
否
Q13. 行程？（與個(gè)人健康監(jiān)測卡一致?。▎芜x題）
居家休息學(xué)習(xí)
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