Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 目前詳細(xì)住址（填空題）
Q6. 目前是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀（單選題）
是
否
Q7. 是否到過(guò)湖北或途經(jīng)湖北，是否接觸過(guò)湖北的親朋好友（單選題）
是
否
Q8. 是否接觸過(guò)新型冠狀病毒人員（單選題）
是
否
Q9. 如果是湖北籍的或到過(guò)湖北的，回深圳的時(shí)間（填空題）
Q10. 回深圳后的居住地址，明確到哪個(gè)街道哪個(gè)社區(qū)幾路幾棟幾號(hào)（填空題）
Q11. 是否已報(bào)告社區(qū)（單選題）
是
否
Q12. 如來(lái)自湖北或接觸過(guò)可疑人員，回深圳后是否隔離，如隔離已有多少天（填空題）
Q13. 身體是否正常（單選題）
是
否
Q14. 是否已回到深圳（單選題）
是
否
Q15. 如果沒回深圳，原因是什么？（已回深的就填已回深圳，沒回深圳的說(shuō)明原因）（填空題）
Q16. 如果還沒回到深圳計(jì)劃何時(shí)回深（填空題）
Q17. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
