Q1. 您的年級：（單選題）

Q2. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）

Q3. 所屬系統(tǒng)：（單選題）

• 三水發(fā)展系統(tǒng)

• 三水公投系統(tǒng)

• 三水國儲系統(tǒng)

• 三水淼城系統(tǒng)

• 三水金控系統(tǒng)

Q4. 單位名稱：（單選題）

• 三水國儲公司

• 金本糧儲公司

• 三水國糧公司

• 范湖糧儲公司

• 西南油廠

Q5. 單位名稱：（單選題）

• 三水公投公司（建興泰富、粵三、電盈）

• 城中公司

• 西南渡口所

• 國盈公司

• 教投公司（國裕）

• 國力公司

• 森林賽車公司

Q6. 單位名稱：（單選題）

• 三水發(fā)展公司

• 盈港公司

• 口岸服務(wù)公司

• 宏益公司

• 文翔(西影)公司

• 保安公司

• 國杰(國睿)公司

• 國宏公司

• 金葉公司

• 淼才公司

• 萬達公司

• 安泰公司

Q7. 排查人員關(guān)系：（單選題）

• 系統(tǒng)員工

• 外來人員

Q8. 單位名稱：（單選題）

• 三水金控公司

• 泰鼎盈和公司

• 興和典當公司

Q9. 單位名稱：（單選題）

• 三水淼城公司

• 水投公司

• 交投公司

• 宏升公司

• 國鴻公交公司

• TC公司

Q10. 您的姓名：（填空題）

Q11. 當日體溫是否≥37.3℃：（單選題）

• 是

• 否

Q12. ≥37.3℃的體溫是多少(單位℃)：（填空題）

Q13. 身份證號碼：（填空題）

Q14. 進入單位辦理事項：（填空題）

Q15. 來訪人員所在單位：（填空題）

Q16. 來訪人員住址：（填空題）

Q17. 自身健康狀況調(diào)查：（多選題）

• 一切正常

• 感冒

• 發(fā)燒

• 疑似新型冠狀病毒肺炎

• 確診新型冠狀病毒肺炎

• 咳嗽

Q18. 家庭成員健康狀況調(diào)查：（多選題）

• 一切正常

• 感冒

• 發(fā)燒

• 疑似新型冠狀病毒肺炎

• 確診新型冠狀病毒肺炎

• 咳嗽

Q19. 公共場所有否佩戴口罩：（單選題）

• 是

• 否

Q20. 14天內(nèi)是否接觸過國內(nèi)、外疫情中風(fēng)險或高風(fēng)險地區(qū)人員：（單選題）

• 是

• 否

Q21. 14天內(nèi)是否離開佛山市：（單選題）

• 是

• 否

Q22. 有否進行“入粵申報”及居家隔離14天：（單選題）

• 是

• 否

Q23. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）