Q1. 性別(單選題)
Q2. 您目前的年級是?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q4. 家長姓名:(填空題)
Q5. 學(xué)生本人身體狀況:(單選題)
正常
異常
Q6. 近期是否前往過疫情防控區(qū)(包括家庭成員)(單選題)
是
否
Q7. 近期是否接觸過疫情防控區(qū)域人員(包括家庭成員)(單選題)
是
否
Q8. 家庭成員身體健康狀況:(單選題)
全部正常
有人異常
Q9. 其它需要說明的情況:(單選題)
有
無
Q10. 參加問卷的日期:(填空題)
Q11. 您的地理位置:(填空題)
Q12. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式(填空題)