Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名 *（填空題）
Q4. 就讀班級(jí)(如：X年級(jí)X班) *（填空題）
Q5. 本人是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀？ *（單選題）
無(wú)
有
Q6. 你現(xiàn)在的體溫是(如：36.3) *（填空題）
Q7. 你父親現(xiàn)在的體溫是(如：36.3) *（填空題）
Q8. 你母親現(xiàn)在的體溫是(如：36.3) *（填空題）
Q9. 1月23日后你和你的家人是否有接觸疑似病例或確診病例 *（單選題）
是
否
Q10. 家屬(同住)是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域？ *（單選題）
有
無(wú)
Q11. 家屬(同住)是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員？ *（單選題）
有
無(wú)
Q12. 2020年1月23日后是否有湖北親人到訪？2020年1月23日后是否前往過湖北？ *（單選題）
有
無(wú)
Q13. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
