Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒所屬的班級（填空題）
Q5. 監(jiān)護人姓名。（填空題）
Q6. 幼兒的學號（填空題）
Q7. 幼兒現(xiàn)時體溫（填空題）
Q8. 幼兒身體狀況（單選題）
良好
發(fā)燒
感冒
咳嗽
其他
Q9. 幼兒及其家人是否有新增湖北往來史（單選題）
是
否
Q10. 去過湖北哪里？（填空題）
Q11. 幼兒及其家人是否有新增湖比人員接觸史（單選題）
是
否
Q12. 什么時候接觸過？（填空題）
Q13. 什么時候接觸過湖北哪里人？（填空題）
Q14. 幼兒是否有新增外出地點（現(xiàn)住市區(qū)外）？（單選題）
是（什么時候？去過哪里？）
否
Q15. 家里人有無生病（單選題）
有（請備注）
無
Q16. 是否有接觸境外回國人員（單選題）
是
否
Q17. 境外回國人員從哪里回國？什么時候回來的？（填空題）
Q18. 現(xiàn)居住地（詳細到門牌號碼）（填空題）
Q19. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
