Q1. 當下的情感狀況是？（單選題）
Q2. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q4. 學生學號（填空題）
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員，（如湖北、浙江溫州籍人員或者從湖北、溫州返粵人員）（單選題）
是
否
Q7. 自身身體健康情況：（單選題）
健康
其他
Q8. 今天學生的體溫（填空題）
Q9. 學生身體的主要癥狀（填空題）
Q10. 家庭成員身體健康情況（單選題）
健康
其它
Q11. 家庭成員身體主要癥狀（填空題）
Q12. 目前所在地（詳細地址，如村名、大院門牌號）（填空題）
Q13. 請具體描述前往重點疫區(qū)的經(jīng)過（填空題）
Q14. 假期期間是否曾前往疫情防控重點地區(qū)（湖北或者浙江溫州）（單選題）
是
否
Q15. 請具體描述接觸高危人員的情況（填空題）
Q16. 近期是否外出（茂名市外）（單選題）
是
否
Q17. 學生和家庭成員往返時間、目的地及健康情況（填空題）
Q18. 其它說明（填空題）
