Q1. 工作年限（單選題）

Q2. 您家庭背景是？（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）

Q4. 班級（填空題）

Q5. 近14天內(nèi)是否有從境外湖北省（全?。┖笔∥錆h市、黑龍江省哈爾濱市、綏芬河市、內(nèi)蒙古滿洲里市、廣東省揭陽市、廣州市越秀區(qū)、白云區(qū)、深圳市寶安區(qū)以及從16日起，有吉林市舒蘭市、豐滿區(qū)、船營區(qū)、昌邑區(qū)、龍?zhí)秴^(qū)旅居史等地的人員返回三亞。（單選題）

• 是

• 否

Q6. 何時(shí)返回三亞（填空題）

Q7. 從何地返回三亞（填空題）

Q8. 近14天內(nèi)是否有家庭成員從境外湖北?。ㄈ。┖笔∥錆h市、黑龍江省哈爾濱市、綏芬河市、內(nèi)蒙古滿洲里市、廣東省揭陽市、廣州市越秀區(qū)、白云區(qū)、深圳市寶安區(qū)以及從16日起，有吉林市舒蘭市、豐滿區(qū)、船營區(qū)、昌邑區(qū)、龍?zhí)秴^(qū)旅居史等地的人員返回三亞。（單選題）

• 是

• 否

Q9. 何時(shí)返回三亞（填空題）

Q10. 從何地返回三亞（填空題）

Q11. 家庭成員中有無確珍者（確診者沒得時(shí)間界定，只要確診過）無癥狀感染者、密切接觸者（單選題）

• 有

• 無

Q12. 近14日是否屬于市內(nèi)新冠肺炎密切接觸者（單選題）

• 是

• 否

Q13. 現(xiàn)居住地址（請?zhí)顚懺敿?xì)地址）（填空題）

Q14. 今日體溫（填空題）

Q15. 有無咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等身體異常的癥狀（單選題）

• 有

• 無

Q16. 最近十四天是否出過三亞市（多選題）

• 是（請?jiān)诤竺嫣顚懢唧w出行地）

• 否

Q17. 昨日行程情況變化（單選題）

• 居家沒有外出

• 在市內(nèi)活動(dòng)

• 到過外市縣

• 出省外

Q18. 昨天行程往返中乘坐的交通工具（單選題）

• 步行、兩輪車、三輪車

• 私家小車

• 公交車、出租車

• 飛機(jī)

• 高鐵、火車

• 無

Q19. 已做核酸檢查次數(shù)（單選題）

• 0

• 1

• 2

• 2次以上

Q20. 填寫日期（填空題）

Q21. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）

Q22. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）