Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 您當(dāng)前所在地地區(qū)：（單選題）
溫州（包括泰順、龍港、鹿城、甌海、洞頭、龍灣、永嘉、平陽、蒼南、文成、瑞安、樂清）
外地
Q5. 近期（一周內(nèi)）是否有回溫的打算？（單選題）
是
否
Q6. 打算具體回溫時間？（填空題）
Q7. 孩子體溫是否正常？（單選題）
是
否（37.3°以上）
Q8. 是否有以下癥狀？（多選題）
咳嗽
感冒
均無
Q9. 最近兩周，您和您的家人是否有以現(xiàn)象？（單選題）
確證新型冠狀病毒
疑似新型冠狀病毒
均無
Q10. 詳細地址：（填空題）
Q11. 病情發(fā)生時間：（填空題）
Q12. 最近兩周，您是否有和確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q13. 詳細地址：（填空題）
Q14. 病情發(fā)生時間：（填空題）
Q15. 最近兩周，您周邊和所在小區(qū)是否有確診病例？（單選題）
是
否
Q16. 是否有被隔離？（單選題）
居家隔離（小區(qū)或您所在的大樓有確診病例，您被告知在家隔離14天不得出門）
集中隔離（可能與確診病例有接觸要被送到集中點進行隔離）
均無
Q17. 請您留下您的手機號（填空題）
